陈大愚心血管系统(五)-圆梦谷

陈大愚心血管系统(五)-圆梦谷

陈大愚
心肌疾病(扩张性心肌病、肥厚性心肌病、病毒性心肌炎)
特点:原因不明、代谢性心肌病变、目前认为该病与遗传有关、发病主要依靠病毒(各种病毒及细菌均可,主要为病毒)感染心肌细胞,导致心肌细胞肥大纤维化
扩张型心肌病
一、定义:心室增大导致心肌收缩功能减弱、典型特点:心室扩大、特别为左心室(易出题)
二、心脏变化特点:
1、双心室扩大、特别为左心室扩大、瓣膜正常、冠状动脉正常
注:心腔扩大只见于两个疾病:扩张性心肌病、心包积液、鉴别:心包积液有水
2、心室壁变薄、主要表现为心肌收缩功能障碍
三、临床表现:
1、同心衰、具有左右心衰的表现、
注:左心衰:呼吸困难、
右心衰:体循环瘀血、下肢水肿、颈静脉怒张、肝经静脉回流征阳性
2、好发于年轻人:年轻人+心衰表现高度怀疑扩张性心肌病(充血心心力衰竭)
三、实验室检查:超声心动图UCG:首选检查、注:心衰、瓣膜疾病均选用UCG
1、典型表现:钻石双峰样、( 二尖瓣狭窄:城墙样改变)
2、一大(心腔增大、特别是心室扩大)二薄(室间壁变薄)三弱(心室壁搏动减弱)四小(二尖瓣开口幅度变小)
四、治疗:
1、药物保守治疗:同心衰:β受体阻滞剂、ACEI类、利尿剂、洋地黄(合并房颤时使用)
2、根治性治疗:心脏移植

肥厚性心肌病
一、病因原因:常染色体遗传性疾病(与遗传因素最密切)
注:人类用于23条染色体46条、前22对为常染色体、第23对为决定性别的性染色体:男人XY、女人XX(目前了解、儿科详细讲解)
二、典型表现(心脏改变):左心室、右心室均肥厚、特别是室间隔不对称肥厚(左室大于右室)
三、临床表现:(同主动脉瓣狭窄)
1、流出道梗阻:心绞痛(心脏表现)、晕厥(颅内供血减少表现)、呼吸困难(肺淤血)
注:主动脉狭窄三联征:胸痛+晕厥+呼吸困难
2、心脏听诊:胸骨左缘第三、四肋间收缩期喷射样杂音
3、肥厚性心肌病易导致:房颤
三、辅助检查:
1、首选确诊:超声心动图UCG:
(1)SAM现象:二尖瓣前叶在收缩期前移、
(2)舒张期室间隔厚度与后壁的厚度比例为:≥1.3
2、心电图ECG:深而不宽的病理性Q波、好发年轻人、数周数月不消失
注:急性心梗:病理性Q波数小时为、好发老年人、宽而深的Q波
3、Brockenbrough现象:心导管检查、肥厚性心肌病特有表现(可直接诊断)
四、治疗(绝对禁忌:强心利尿、扩血管)
1、绝对禁忌:强心、利尿、扩血管、机制:全身血流量减少用药后极易导致休克
注:绝对禁忌强心洋地黄:因流出道梗阻导致心室腔内血容量增加、使用洋地黄为增强心肌收缩力导致心室内压力增加
2、心脏杂音:杂音增强回心血量减少(坏)、杂音减弱回心血量增多(好)
(1)杂音增强:摒气、含化硝酸甘油、强心药、剧烈运动均可明显减少回心血流、
(2)杂音减弱:
①β受体阻滞剂:抑制心肌收缩力、增加回心血量、
②下蹲运动:肌肉泵功能导致血液挤压回心脏
注:别动蹲下

心肌炎
总论分类
一、病毒性心肌炎(科萨其B组病毒):最常见
二、细菌性心肌炎
三。中毒性药物性心肌炎:常见化疗药物:阿霉素
记忆:老伯顺(顺铂)道找小姐伤肾(肾毒性最强)、阿(阿霉素)妹伤心(心脏毒性最强)

病毒性心肌炎
一、常见致病菌:科萨其B组病毒
二、诱因:上呼吸道感染病史、感冒后(前奏症状)+心悸、心脏杂音+心肌酶增高(机制:病毒侵入心肌细胞、破坏心肌细胞导致心肌酶流出、导致CK-MB、肌钙蛋白增高)
注:鉴别感染性心内膜炎:主要为心肌酶增高、
鉴别心肌梗死:
老年人+心肌酶增高(肌钙蛋白增高)+剧烈胸痛=心梗
年轻人+心肌酶增高(肌钙蛋白增高)+上呼吸道感染病史+无剧烈胸痛=心肌炎
三、典型体征
1、一般表现:第一心音减弱、奔马律、各种心率失常
2、特有症状:发热与心动过速不平行、正常人:体温升高1℃、心率增加10-15次、病毒性心肌炎患者体温升高与心脏搏动增加不一致
四、实验室检查
1、确诊:心肌病毒活检:找科萨其B组病毒
2、心电图ECG:室性心律失常、房室传导阻滞
五、治疗:
1、安慰剂、对症治疗(病毒感染)
2、出现房室传导阻滞、急性肺水肿、自身免疫慎用糖皮质激素、其余均不使用

心包疾病
解剖学:
一、心包分层:由两层组成分别为脏层心包与壁层心包、间隙存在润滑作用液体、减少变为纤维化时为纤维渗出性心包炎、增多时为心包积液
二、心包炎穿刺特点:
1、抗链“O”为:风湿性心包炎
2、PPD、“OT”为:结核性心包炎、结核性心包炎引起的心包积液量最大
3、病毒为:急性非特异性心包炎、简称急性心包炎

急性心包炎
一、病因:病毒感染(其次为结核),
二、分类:
1、急性纤维素性心包炎:也称为干性心包炎
(1)机制:心包壁层与脏层之间出现纤维素、润滑作用差、摩擦强
(2)表现为:心前区疼痛、咳嗽加重、
(3)听诊:抓刮样、搔挂样心包摩擦音、屏气不消失(听诊位置:心前区、胸骨左缘第三、四肋间)
注:胸膜摩擦音屏气时消失
2、渗出性心包炎:也称为心包积液
(1)机制:渗出大量血液、组织液,导致心脏舒张受限、
(2)表现为:心界扩大、呼吸困难、奇脉:吸气时胸腔内负压增加导致收缩压比吸气前至少下降10mmHg
(3)听诊:
①心音遥远、
②Ewart征:最特异体征、表现:左肩胛骨下叩诊浊音、听诊可闻及支气管呼吸音、为诊断心包积液最特异体征(其次为奇脉)
(4)心尖波动减弱、不能再心浊音界区扪及
注:纤维疼、渗出窘、
3、心包积血:急性心脏压塞三联征(Beck三联征):病因:心包积血、根本机制:心脏受压、心脏舒张受限
1、颈静脉怒张:心脏舒张受限,静脉回心血量减少、导致静脉淤血
2、动脉血压下降:回心血量减少导致动脉血输出减少、导致动脉血压下降
3、心音遥远:心包积液积血导致
注:Beck三联征:颈静脉怒张+动脉血压下降+心音遥远
三、辅助检查
1、确诊:超声心动图UCG、敏感且安全、可见心包液性暗区
2、心电图(次选):
(1)ST段弓背向下抬高
(2)室性心动过速、低电压、伴有T波低平
注:①ST段水平压低:心绞痛,
②ST一过性抬高:变异性心绞痛
③ST弓背向上抬高:心梗
④ST段弓背向下抬高:心包炎
⑤ST持续抬高:室壁瘤
3、X线表现:烧瓶心,出现烧瓶心心包积液量:成人大于250ml,小儿大于150ml
注:①梨形心:二尖瓣狭窄
②球形心:二尖瓣关闭不全
③靴型心:主动脉关闭不全
④烧瓶心:心包积液
四、治疗:渗出性:心包穿刺引流、首次不超过200ml、重复穿刺300-500ml、其余心包炎对症治疗

缩窄性心包炎
一、病因:结核菌导致、最为常见
二、典型表现:
1、回心血流减少导致静脉瘀血:颈静脉怒张、肝大、腹水
2、心尖表现:心尖搏动减弱或消失,心界不大(缩小)
3、收缩压下降、脉压变小:心腔缩小导致回心血量减少体循环淤积收缩压下降
三、治疗:充分准备、及早手术治疗、术式:心包切除术

休克
总论
一、定义:有效循环血容量减少,组织灌注不足、组织细胞受累、组织缺氧(本质)
二、休克产生:主要病理变化:微循环障碍、病理学分期
1、机制:心脏射出动脉血最终进入毛细血管进行交换、毛细血管处有毛细血管前括约肌与毛细血管后括约肌、
2.解剖学:微循环为微动脉-毛细血管前括约肌-毛细血管网-毛细血管后括约肌-微静脉
3、微循环障碍分期:微循环收缩期、微循环扩张期、微循环衰竭期
(1)微循环收缩期:轻度休克,血液只出不进、毛细血管前括约肌收缩、后括约肌开放、
(2)微循环扩张期:中度休克,血液只进不出、全身缺氧、毛细血管处于缺氧状态、毛细血管前括约肌开放、后括约肌关闭、
(3)微循环衰竭期:重度休克,毛细血管血液高凝、瘀滞、形成DIC
三、休克的分度



精神
清醒
淡漠
意识模糊、昏迷
脉率
小于100
100-200
脉弱摸不清
尿量
正常
尿少
无尿
血压(判断最准确)
收缩压正常或稍高
70-90mmHg
小于70mmHg或测不到
皮肤


四肢厥冷
失血量(绝对重点)
<20%(<800ml)
20-40%(800-1600ml)
>40%(>1600ml)
微循环
收缩期(只出不进)
扩张期(只进不出)
衰竭期(血管高凝DIC)
四、休克的分期(代偿期与失代偿期)临床分期
1、代偿期:相当于微循环收缩期、精神紧张不安、血压正常或稍高、机制:交感-肾上腺髓质系统分泌释放大量儿茶酚胺导致血压正常或稍高
2、休克抑制期:相当于中度+重度表现、失血量>20%、神志淡漠、四肢厥冷、缺氧、乳酸酸中毒、出现代酸
五、休克的监测
1、休克的一般监测
(1)血压:收缩压<90mmHg、脉压差<20、可诊断有休克存在,脉压差增大提示休克好转
(2)尿量:
①尿量<30ml/h提示休克、>30ml提示休克纠正,
②尿量增多CVP正常提示液体已补足、
③尿量少CVP低提示血容量严重不足
注:尿量是反应器官灌注最简单可靠的指标
(3)脉搏:最先出现脉率改变
(4)休克指数:脉率/收缩压>1.0提示休克、>2.0提示严重休克、1.5为出血量约1200ml
注:休克指数为一般监测中最靠谱、正常人休克指数=脉率/收缩压=60/120=0.5、窦房结60-100次/分、正常血压:120/80mmHg

2、休克的特殊监测
(1)中心静脉压CVP:休克病人决定补液最可靠依据、最重要指标
注:测试方法由锁骨下静脉置管至右心房、直接测量右心房的压力、可判断回心血量的多少
①反应心脏右房压力、正常值5-10cmH2O(0.8-2.0KPa)、
②CVP<5血容量不足、CVP>15心功能不全、CVP>20顽固性充血性心衰
(2)肺毛细血管楔压PCWP:
①反应左心房压力、正常值:6-15
②大于18左心衰、心源性休克
(3)心脏指数CI:
①单位体表面积上心排出量,心脏指数CI=心排出量CO(心率*射血分数)/体表面积、正常值2.5-3.5、
②最适用于:不同个体之间的心功能指数比较
(4)乳酸测定:反应休克缺氧程度最敏感指标、也是反映预后指标、正常值1-1.5、>2乳酸酸中毒、机制:组织灌注不足、缺氧、无氧酵解增多、加重休克
六、治疗:
1、首选治疗:补充血容量、平衡盐溶液(首选)、缺血量超过30%考虑输血治疗、输血指征:血红蛋白小于70g
2、体位:头、上肢抬高25-30°、下肢抬高15-20°(休克回心血量减少、该体位可增加回心血量)
3、纠正酸中毒的原则:宁酸勿碱,机制:酸性环境增加氧与血红蛋白的解离、向组织释放氧、碱性环境可使氧解离曲线左移加重缺氧
4、感染性休克:及早应用糖皮质激素

低血容量休克(失血性休克)
一、首选治疗:补充血容量、补充:平很盐溶液
二、CVP中心静脉压与补液关系:
记忆:常压CVP高缩低就低、低压CVP高高衰低低、正常衰或低
1、常压CVP高缩低就低:血压正常、
(1)CVP高:>10、CVP增高原因为:容量血管过度收缩、治疗:舒张血管
(2)CVP低:<5、CVP降低原因为:血容量不足、治疗:补充血容量
2、低压CVP、高高衰低低、正常衰或低:血压低、
(1)CVP高:>10,CVP增高原因为:①血容量增多,治疗:舒血管、②心衰,治疗:强心
(2)CVP低:<5,CVP降低原因为:血容量不足、治疗:补充血容量
(3)CVP正常:心衰或血容量不足、鉴别二者使用补液试验、补液试验:血容量不足者有效、无效为心衰

感染性休克
一、致病菌: G-阴性杆菌感染(常见、释放内毒素)
二、分类
1、冷休克(低排高阻):G-杆菌感染最常见、(1)神志淡漠、昏迷(2)皮肤白、发冷(3)尿量:小于25/小时、临床上较常见
2、暖休克(高排低阻):G+杆菌感染最常见、(1)神志清醒(2)皮肤红、温暖(3)尿量:大于30ml/小时
三、治疗:
1、首选治疗:抗休克同时抗感染、抗休克时尽早使用平衡盐配合血浆
2、尽早使用糖皮质激素、特点:早(尽早使用)大(大剂量:正常10-20倍、50-100mg)短(使用时间最长不超过48小时)

过敏性休克:首选治疗药物:肾上腺素
心源性休克:心脏功能减退、CVP升高(CVP>15心功能不全、CVP>20顽固性充血性心衰
)心脏输出量减低、血压下降、治疗:低分之右旋糖酐

周围血管病(下肢血管、两动:缺血性疼痛、两静:血液淤积、静脉曲张、血栓形成)
动脉粥样硬化性闭塞症
一、发病因素(同冠心病、高血压):主要为三高:高血压、高血脂、高血糖、吸烟、与遗传没有太大关系
二、好发人群: 45岁以上中老年人
三、好发部位:下肢大、中动脉
四、典型表现:间歇性跛行
五、实验室检查:确诊:动脉造影、表现:动脉出现狭窄、闭塞、扭曲、钙化
注:三高+间歇性跛行=动脉粥样硬化性闭塞症

血栓闭塞型脉管炎
一、发病因素:病因不明、目前认为与吸烟有关、感染不是主要因素
二、好发人群:男性青状年
三、好发部位:中小动静脉(主要为动脉)、呈阶段性分布
四、典型表现:间歇性跛行(唯一与动脉粥样硬化性闭塞症临床表现相同)
五、实验室检查、确诊:动脉造影、表现:血管壁光滑
六、临床分期(与动脉粥样硬化性闭塞症完全相同、共同表现)
1、I期:无症状、踝肱指数小于0.9、
2、II期:典型症状:间歇性跛行、又称为局部缺血期
(1)IIa:间歇性跛行行走距离>200米,
(2)IIb:间歇性跛行行走距离<200米
3、III期:缺血性静息痛、不活动也出现疼痛、又称为:营养障碍期
4、IV期:出现坏死、又称为组织坏死期、踝肱指数小于0.4
注:踝肱指数:踝动脉压与同侧肱动脉压比值
六、特异性表现
1、Buerger试验(伯格试验)阳性:肢体抬高试验、方法:下肢抬高45°、3分钟后观察足部皮肤颜色改变、出现缺血为阳性改变
2、足背动脉搏动减弱或消失、可直接诊断
3、血栓闭塞型脉管炎发展到雷诺病(肢端血管痉挛症)出现:5P表现(疼痛、麻木、苍白、无脉、感觉异常)
记忆:疼(疼痛)么(麻痹)?白(苍白)无(无脉)常(感觉异常)、还敢游走(游走性浅静脉炎)人间
七、治疗:
1、共同治疗特点:禁忌热疗、首选:手术治疗
2、血栓闭塞性脉管炎:常由交感神经痉挛导致、临床常用术式:腰交感神经切除术

下肢静脉解剖学:
一、内踝上行大隐静脉、外踝后方上行小隐静脉、静脉为回心血管血流向上走行、大隐静脉内存在瓣膜、当瓣膜关闭不全时导致血液倒流
二、静脉存在两套系统:浅静脉、深静脉系统、连接二者为交通静脉、作用为讲浅静脉血液收集至深静脉回心

单纯下肢静脉曲张(大隐静脉曲张)
一、常见病因:长期站立(八路军绑腿为预防该病)、重体力劳动、
好发部位:小退下1/3内侧、
二、临床表现:呈蚯蚓状改变、最常见并发:小腿溃疡(营养障碍导致)、
注:不会发生坏疽、坏疽常见动脉疾病
三、病因:静脉压升高导致、静脉壁薄弱、
四、诊断:
1、金标准:下肢静脉造影
2、试验:
(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Terndelenburg试验):T大(大隐静脉)松(松开止血带)
方法:患者平卧止血带至于大腿根部、旋转下肢使血液回流、病人改为站立位松开止血带后正常人为远心端向近心端回流充盈、若出现从近心端向远心端出现充盈为大隐静脉瓣膜功能不全、试验阳性、未松止血带浅静脉充盈为交通静脉瓣膜功能障碍
(2)深静脉通畅试验Perthes:申通(深静脉通畅试验)派(P)送(S)
方法:患者平卧止血带至于大腿根部、下肢做伸屈运动(踢腿)、小腿肌肉收缩导致血液被挤压至右心房、当深静脉呈直筒状曲张为深静脉不通畅阳性表现、绝对静止手术、
注:最关键、阴性为深静脉通畅,可做浅静脉结扎手术、阳性绝对禁忌手术治疗
(3)交通静脉瓣膜试验Paratt试验:
方法:用绷带将下肢缠紧、将浅静脉血液回心、由上至下解开绷带同时,近段区域重新缠绕绷带,当绷带间区域出现浅静脉充盈为阳性表现、说明交通静脉瓣膜功能障碍
五、治疗
1、原则:Perthes试验阴性可手术、阳性禁忌手术
2、术式:大隐静脉高位结扎+剥脱术

下肢深静脉血栓(同肺血栓栓塞)
一、发病原因:长期卧床、静脉损伤、血流缓慢、血液高凝
二、临床表现:下肢肿胀、增粗、疼痛、色素沉着、肺血栓栓塞(最严重并发症、肺血栓栓塞三联征:胸痛+呼吸困难+咯血)
三、分型:
1、中央型:栓塞于髂股静脉、出现髂窝股三角区疼痛
2、周围型:栓塞于小腿静脉、出现小腿剧痛、Homans征阳性(踝关节过度背屈试验阳性)
3、混合型:皮温升高:股白肿(股三角区白色)、皮温明显下降:股青肿(股三角区青紫色)可导致下肢动脉供血障碍出现坏疽
注:单侧下肢突然肿胀疼痛可诊断下肢深静脉血栓
四、实验室检查:确诊:下肢深静脉造影(首选金标准、所有周围血管疾病均为造影)、B超(银标准)
五、治疗:
1、溶栓治疗:尿激酶、链激酶、skuk、药物溶栓时间窗:不能超过3天、(注:心梗不超过12小时)、为提高成功率可使用:溶栓+抗血小板药物+抗凝合用
2、抗凝治疗:肝素+华法林
3、手术治疗(首选):手术取栓(fogart导管血栓),时间窗:3天之内(最好),最多不超过5天、
4、最严重并发症:出现肺血栓栓塞溶栓时间窗为14天
5、禁忌使用:止血药物治疗、机制:导致其他部位血管形成血栓导致病情加重


Tags: